فرم ثبت اطلاعات خانوار اطلاعات سرپرست نام و نام خانوادگی سرپرست * [text* نام و نام خانوادگی سرپرست class:ff-input placeholder "مثال: سعید رضایی"] کد ملی سرپرست * [number* کد ملی سرپرست class:ff-input placeholder "مثال: 1234567890"] تاریخ تولد (شمسی) [text تاریخ تولد class:ff-input placeholder "مثال: 1370/05/21"] شماره موبایل * آدرس کامل * اطلاعات اعضای خانواده تعداد اعضای خانواده * تعداد افراد دارای معلولیت * معلولیت: داردندارد نوع معلولیت: نداردناشنواکم شنوانابیناجسمیذهنیاوتیسمسایر اطلاعات اعضای خانواده (حداکثر ۵ نفر) نام و نام خانوادگی عضو ۱ نسبت عضو ۱ سرپرستهمسردخترپسرمادربزرگپدربزرگنوه کد ملی عضو ۱ نام و نام خانوادگی عضو ۲ نسبت عضو ۲ سرپرستهمسردخترپسرمادربزرگپدربزرگنوه کد ملی عضو ۲ نام و نام خانوادگی عضو ۳ نسبت عضو ۳ سرپرستهمسردخترپسرمادربزرگپدربزرگنوه کد ملی عضو ۳ نام و نام خانوادگی عضو ۴ نسبت عضو ۴ سرپرستهمسردخترپسرمادربزرگپدربزرگنوه کد ملی عضو ۴ نام و نام خانوادگی عضو ۵ نسبت عضو ۵ سرپرستهمسردخترپسرمادربزرگپدربزرگنوه کد ملی عضو ۵ علت سرپرست بودن خانم سرپرست آقا میباشدطلاقفوتاتباع ویژگیهای شخصی سیدیتیمعام مدارک هویتی و وضعیت پرونده مدارک هویتی: تکمیل مدارکنقص مدارک وضعیت اطلاعات: کاملناقص حذف شدهها: فوتخروج از خانوادهعدم تمدید پروندهندارد تاریخ ثبت پرونده (شمسی) اعتبار پرونده: اعتبار دارداعتبار ندارد مشکلات اساسی اعتیادورشکستگیزندانیبیماری حامی مالی کمیته امدادبهزیستیموسسه خیریهبنیاد شهیدفاقد حمایتسایر موارد وضعیت مسکن مستاجرمالکتحت حمایت خانواده وضعیت شغل شاغلبیکاراز کار افتادهکار موقتکم درآمد وضعیت سرپرستی بی سرپرستبد سرپرستخانم سرپرست خانوارزیر نظر خانواده وضعیت بیماری نداردپرهیزنهمعلولیتبیماری و معلولیت وضعیت اقتصادی میزان هزینه در ماه (تومان) درآمد ماهیانه (تومان) وضعیت بیمه وضعیت بیمه: داردندارد نوع بیمه: تأمین اجتماعیخدمات درمانیروستاییسلامتکمیته امدادنیروهای مسلحسایر بارگذاری مدارک آپلود کارت ملی آپلود کارت معلولیت آپلود صفحه اول شناسنامه توضیحات تکمیلی
